Examen del tórax

                                                                  

Caja torácica.

La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forma un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante. 

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)

Ø por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas

Ø por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila

Ø por delante: -línea medio esternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medio clavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavículas.

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea escapular de un determinado lado).

La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal.

Pulmones.

Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica.

Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblicúa, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio.

Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).

El tórax se examina con el paciente sentado. Si  resulta imposible, puede examinarse cuidadosamente la pared torácica anterior mientras el paciente está en decúbito supino. Luego se le gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared torácica posterior. Este desplazamiento del paciente hace difícil comparar e interpretar, los datos físicos que proporcionan la auscultación y la percusión. En consecuencia, a menos que el paciente se halle en colapso o en estado de choque, lo mejor es mantenerlo sentado el tiempo suficiente para poder percutir y auscultar por detrás la base de los pulmones.

Inspección

La inspección es lo más importante. El examinador, debe observar ante todo la silueta general.  

Forma del tórax: normalmente el diámetro antero posterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

• tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro antero posterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
• cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
• escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
• cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
• pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
• pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Las grandes deformaciones de la pared torácica suelen ser manifiestas, pero se necesita un examen muy cuidadoso para no pasar inadvertidas lesiones asintomáticas.

Observación de los movimientos respiratorios:

Los movimientos respiratorios normales difícilmente son percibidos por el examinador si no les prestas particular atención. Una observación rápida demostrara que, al inspirar, las clavículas se elevan, la caja torácica se ensancha lateralmente y hay un movimiento de expansión de la pared abdominal a consecuencia del descenso del diafragma. El movimiento abdominal es más intenso en los varones que en las mujeres. Si no son manifiestos  cabe producir estos cambios indicando al paciente que respire profundo. La frecuencia respiratoria varía entre 16 y 20 respiraciones por minuto. Las variaciones de frecuencia y de tipo respiratorio proporcionan datos diagnósticos interesantes.

• La respiración rápida y superficial se observa en diversos procesos, especialmente en las infecciones.
• Las respiraciones profundas, suaves y manifiestas, sobre todo de tipo torácico, se observan en estado de ansiedad, sobre todo en el curso del examen médico.
• Las respiraciones profundas y suspirosas (de Kussmaul) se observan en la, acidosis, sobre todo diabética. Respiraciones parecidas se observan en forma de “sed de aire” en caso de hemorragia aguda.
• La respiración lenta y estertorosa es  característica del coma de las lesiones cerebrales. Puede volverse irregular y adoptar carácter intermitente, con periodos de apnea alternando con otros de respiración. La parte respiratoria suele iniciarse lentamente, para aumentar de manera gradual, y luego volver a la fase apneica (respiración de Cheyne-Stokes). Diversos estados tóxicos, sobre todo en caso de retención nitrogenada, se acompañan de este tipo de respiración.
• Las respiraciones regulares y extraordinariamente lentas deben hacer sospechar inmediatamente la intoxicación por morfina. La presencia de pupilas puntiformes confirmara el diagnostico.
• La disnea (respiración corta),  con cianosis o sin ella, se observa en diversas enfermedades cardiacas o pulmonares.
• La inspiración entrecortada, con espiración forzada, se observa en las heridas torácicas abiertas aspirantes.
• Las respiraciones forzadas acompañadas de contracción de los músculos respiratorios accesorios se observan en caso de obstrucción de las vías respiratorias altas. Con cada intento de respiración, el maxilar inferior baja. Este tipo de respiración es signo terminal en diversos procesos sépticos y tóxicos.

factores que influyen en la frecuencia y profundidad respiratoria:

aumenta con: acidosis, lesiones del SNC, ansiedad, intoxicación, hipoxemia, dolor.

disminuye con: alcalosis, lesiones del SNC, miastenia gravias, sobredosis de narcóticos, obesidad extrema.  

El tórax operado

las complicaciones pulmonares son la causa mas frecuente de fiebre en periodos posoperatorio. Aunque de ordinario son leves y de poca importancia, en un paciente gravemente enfermo pueden causar la muerte. La neumonia por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales. Descubrir a tiempo todas las complicaciones pulmonares es esencial para un buen tratamiento posoperatorio.

Atelectasia pulmonar       

Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días posoperatorios. generalmente, ya se descubre en la noche del primer día. si se examinan sistemáticamente las bases pulmonares de los operados en la mañana del primer día posoperatorio, con frecuencia se percibirán signos físicos de atelectasia antes que resulte evidente el cuadro clínico completo. El pulmón derecho esta afectado con mayor frecuencia que el izquierdo. Los signos mas importantes son elevación del diafragma, limitación de movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y, a veces, unos pocos estertores en el lado afectado.  estos síntomas muchas veces pueden relacionarse con una incisión extremadamente dolorosa, un paciente particularmente sensible al dolor, una faja abdominal muy apretada o, quizás, antecedentes de una infección respiratoria o sinusitis crónica. Medidas sencillas destinadas a evacuar el tapón mucoso y dilatar los pulmones suelen ser muy eficaces si se toman en esta etapa.